Kết quả điều trị bệnh nhân Trầm cảm bằng kỹ thuật kích thích từ xuyên sọ

Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), trầm cảm chiếm tỉ lệ từ 5% đến 10% dân số, là căn bệnh gây mất sức lao động đứng hàng thứ 4 ở con người (2016) và là bệnh gây tử vong thứ 4 trên toàn thế giới và được dự báo là nguyên nhân thứ 2 gây tử vong vào năm 2030. Trầm cảm là nguyên nhân thứ hai gây ra tàn tật và làm suy giảm đáng kể chất lượng cuộc sống con người khoảng 63% khi so sánh với nhóm người khỏe mạnh hoặc bị bệnh mạn tính khác (Báo cáo “Gánh nặng toàn cầu do bệnh tật giai đoạn 1990 - 2020” của Christopher). Một số nghiên cứu cho thấy bệnh thường gặp ở nữ giới cao gấp 3 lần nam giới, khoảng 45-70% những người tự sát mắc bệnh trầm cảm và 15% bệnh nhân trầm cảm chết do tự sát; rối loạn trầm cảm nặng có tỷ lệ tái phát cao. Ở Việt Nam, theo điều tra dịch tễ lâm sàng năm 2002 thì trầm cảm có tỷ lệ là 3,8%. Trong điều kiện biến động về kinh tế, văn hóa - xã hội, công nghệ, dịch bệnh, thiên tai, thảm họa, v.v... đặc biệt là trong đại dịch covid-19, thì rối loạn trầm cảm đã phổ biến và gia tăng nhanh chóng. Rối loạn trầm cảm gặp ở tất cả mọi lứa tuổi từ vị thành niên đến người già do nhiều nguyên nhân; trong đó có ba nguyên nhân chính là nội sinh, tâm sinh và thực tổn. Ngoài ra, Rối loạn Trầm cảm tái diễn còn nhiều tranh luận về nguyên nhân với giả thuyết về sinh học (yếu tố di truyền, các amin sinh học, rối loạn nội tiết), giả thuyết về tâm lý - xã hội (các stress). Tùy vào thời kỳ, từng lứa tuổi và yếu tố tác động của cuộc sống mà có những đặc điểm biểu hiện khác nhau. Giai đoạn Trầm cảm với Ba triệu chứng chính là: Khí sắc trầm, Mất mọi quan tâm thích thú trong các hoạt động, Giảm năng lượng và tăng sự mệt mỏi; Bảy triệu chứng phổ biến khác là: Giảm sự tập trung chú ý, Giảm tính tự trọng và lòng tự tin, khó khăn trong việc quyết định, Ý tưởng bị tội và không xứng đáng, Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan, Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát, Rối loạn giấc ngủ, Thay đổi cảm giác ngon miệng (tăng hoặc giảm) với sự thay đổi trọng lượng cơ thể tương ứng. Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm là: Mất những quan tâm thích thú trong những hoạt động thường ngày gây thích thú, Mất phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh thường làm vui thích, Buổi sáng thức giấc sớm 2 giờ trước thường ngày, Trạng thái trầm cảm nặng hơn vào buổi sáng, Có bằng chứng khách quan về sự chậm chạp tâm thần vận động hoặc kích động (được người khác nhận thấy hoặc kể lại), Giảm những cảm giác ngon miệng, Sút cân (5% hoặc nhiều hơn trọng lượng cơ thể so với tháng trước), Mất hoặc giảm hưng phấn tình dục rõ rệt. Các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác trong giai đoạn trầm cảm có thể có hoặc không xuất hiện. Các biểu hiện này kéo dài ít nhất 2 tuần. Trầm cảm xuất hiện với các mức độ, giai đoạn khác nhau từ nhẹ, vừa, nặng có hoặc không có các triệu chứng loạn thần, trầm cảm không điển hình, đơn độc của trầm cảm không biệt định khác. Các triệu chứng Trầm cảm dễ nhầm với các bệnh lý nội khoa như suy giáp, các bệnh lý rối loạn sự thích ứng với phản ứng trầm cảm, rối loạn cơ thể hóa, rối loạn hỗ hợp lo âu và trầm cảm,…. Rối loạn trầm cảm nặng thường kèm theo rối loạn các chức năng sinh học, nếu không điều trị kịp thời bệnh nhân sẽ chết trong tình trạng tự sát hoặc suy kiệt do rối loạn nước và điện giải. Hiện nay có rất nhiều liệu pháp điều trị trầm cảm như liệu pháp hóa dược, liệu pháp tâm lý, liệu pháp kích hoạt hành vi, liệu pháp sốc điện,... Liệu pháp điều trị mới, hiện đại nhất hiện nay về chuyên ngành tâm thần kinh là Kích thích từ xuyên sọ (TMS), mới được trang bị ở một số bệnh viện lớn tuyến trung ương và số ít tuyến tỉnh. Với cơ chế tác động kích thích và điều biến thần kinh dựa trên nguyên tắc cảm ứng điện từ của một điện trường trong não; là phương pháp điều trị không xâm lấn, ngoài sử dụng điều trị trong trầm cảm, còn điều trị cho các rối loạn tâm thần thể hưng cảm cấp, rối loạn lưỡng cực, hoảng sợ, ảo giác…được sử dụng điều trị đơn độc hoặc phối hợp với hóa dược làm giảm triệu chứng nhanh và tăng cường tác dụng của thuốc. Ở Việt Nam, mới có số ít nghiên cứu về kỹ thuật này. Tại Yên Bái được đầu tư mới máy Kích thích từ xuyên sọ (TMS) từ năm 2021.

Năm 2022, Được sự đồng ý của Hội đồng KHCN, nhóm tác giả đã triển khai nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân trầm cảm bằng kỹ thuật kích thích từ xuyên sọ tại Bệnh viện tâm thần tỉnh Yên Bái năm 2022”, với mục tiêu: Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân trầm cảm nội trú bằng kỹ thuật kích thích từ xuyên sọ và Mô tả một số tác dụng không mong muốn của kích thích từ xuyên sọ tại Bệnh viện tâm thần tỉnh Yên Bái năm 2022. Thực hiện trên 50 người bệnh trầm cảm đang điều trị nội trú (được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ICD10); bằng phương pháp mô tả cắt ngang có so sánh; sử dụng công cụ là hồ sơ bệnh án nghiên cứu, bảng tổng hợp số liệu thống kê và thang đo BECK. Lấy ngẫu nhiên 25 trường hợp vào hai nhóm nghiên cứu (dùng hóa dược kết hợp TMS để điều trị) và 25 trường hợp vào nhóm so sánh (chỉ dùng hóa dược điều trị); xử lý số liệu bằng thuật toán thống kê y tế thông thường. Kết quả nghiên cứu thu được:

1. Đặc điểm chung bệnh nhân rối loạn trầm cảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Yên Bái: Độ tuổi trung bình bệnh nhân trầm cảm ở nghiên cứu là 40,21 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 16 tuổi, đa số trong độ tuổi lao động từ 35-54 tuổi (trong đó từ 45-54 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất, 28%). Đa số bệnh nhân là nữ (86%) gấp 6,14 lần nam (14%), ở khu vực nông thôn (90%), đã kết hôn/có gia đình (78%), có trình độ học vấn từ THPT trở xuống 94,23%; có nghề nghiệp là nông dân/nội trợ (82%), kinh tế nghèo/cận nghèo (70%). Cơ bản các đặc điểm chung tương đồng tỷ lệ giữa hai nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh.

2. Đặc điểm lâm sàng khi vào viện ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Yên Bái: Cơ bản lâm sàng phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm (theo ICD10) và thực tế quá trình bệnh của bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện. Bệnh nhân mắc trầm cảm lần đầu chiếm 64%, mắc trầm cảm từ 2 lần trở lên (tái diễn) chiếm 36%. Các triệu chứng phần lớn xuất hiện trước khi vào viện từ 2 tuần đến dưới 1 tháng (chiếm 68%), từ 1-3 tháng (14%); >3 tháng (18%). Các triệu chứng trầm cảm chủ yếu khi vào viện: Khí sắc trầm (100%); Giảm năng lượng và tăng sự mệt mỏi (100%); Giảm sự tập trung chú ý (98%); Rối loạn giấc ngủ (98%); Giảm tính tự trọng và lòng tự tin, khó khăn trong việc quyết định (88%); Mất mọi quan tâm thích thú trong các hoạt động (68%); Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan (68%); Thay đổi cảm giác ngon miệng (tăng hoặc giảm) với sự thay đổi trọng lượng cơ thể tương ứng (54%); Ý tưởng bị tội và không xứng đáng (30%); Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát (8%); Các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác trong giai đoạn trầm cảm có thể có hoặc không xuất hiện (4%). Tỷ lệ mức độ bệnh khi vào điều trị nội trú (theo thang đánh giá BECK) là: Mức độ trầm cảm nhẹ chiếm 51,92%; Mức độ trầm cảm vừa (trung bình) chiếm 48,08% và Mức độ trầm cảm nặng chiếm 2%.

3. Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân trầm cảm nội trú: Kết quả nghiên cứu ban đầu ghi nhận liệu pháp kích thích từ xuyên sọ kết hợp với hóa dược làm tăng hiệu quả điều trị rõ rệt trên bệnh nhân trầm cảm.

- Tỷ lệ đáp ứng điều trị ở nhóm điều trị hóa dược kết hợp với TMS (72%) cao gấp 61,714 lần khi chỉ điều trị hóa dược (4%) ngay sau tuần đầu tiên và đạt 96% sau hai tuần điều trị, cao gấp 11,294 lần khi chỉ điều trị hóa dược (68%). Cơ bản bệnh nhân đáp ứng điều trị sau 3-4 tuần điều trị nội trú tại bệnh viện.

 - Tỷ lệ thuyên giảm nhanh triệu trứng trầm cảm khi kết hợp TMS với hóa dược điều trị cho người bệnh xuất hiện ngay sau tuần đầu điều trị: Triệu chứng Khí sắc trầm ở nhóm điều trị kết hợp với TMS (84%) giảm nhanh hơn 13,5 lần so với nhóm chỉ điều trị hóa dược (28%) ngay sau tuần đầu và giảm 100% triệu chứng sau hai tuần điều trị (nhóm so sánh giảm 96%). Triệu chứng Mất mọi quan tâm thích thú ở nhóm điều trị kết hợp TMS (76%) giảm nhanh hơn 7,8 lần so với nhóm chỉ điều trị hóa dược (29%) ngay sau tuần đầu và giảm 100% triệu chứng sau hai tuần điều trị (nhóm so sánh giảm 88%). Triệu chứng Giảm năng lượng và tăng sự mệt mỏi giảm ở nhóm kết hợp với TMS (52%) giảm nhanh hơn 26 lần so với nhóm chỉ điều trị hóa dược (4%) ngay sau tuần đầu và giảm 100% triệu chứng sau hai tuần điều trị (ở nhóm so sánh giảm 60%). Triệu chứng Giảm sự tập trung chú ý ở nhóm kết hợp với TMS (67%) giảm nhanh hơn 5,143 lần so với nhóm chỉ điều trị hóa dược (28%) ngay sau tuần đầu và giảm 92% triệu chứng sau hai tuần điều trị (ở nhóm so sánh giảm 60%). Triệu chứng Giảm tính tự trọng và long tự tin, khó khăn trong việc quyết định ở nhóm kết hợp với TMS (95%) giảm nhanh hơn 10,667 lần so với nhóm chỉ điều trị hóa dược (65%) ngay sau tuần đầu và giảm 100% triệu chứng sau hai tuần điều trị ở cả hai nhóm. Triệu chứng Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan ở nhóm kết hợp với TMS (89%) giảm nhanh hơn 12,75 lần so với nhóm chỉ điều trị hóa dược (40%) ngay sau tuần đầu và giảm 100% triệu chứng sau hai tuần điều trị ở cả hai nhóm. Triệu chứng Rối loạn giấc ngủ ở nhóm kết hợp với TMS (48%) giảm nhanh hơn 21,213 lần so với nhóm chỉ điều trị hóa dược (4,2%) ngay sau tuần đầu và giảm 100% triệu chứng sau hai tuần điều trị (ở nhóm so sánh giảm 71%).

4. Tác dụng không mong muốn ở người bệnh khi sử dụng TMS điều trị: Nghiên cứu ghi nhận được tính an toàn, dung nạp tốt của kỹ thuật TMS trong điều trị bệnh nhân trầm cảm nội trú tại bệnh viện. Một số ít tác dụng phụ không mong muốn xuất hiện trong thời gian ngắn là: Khó chịu hay ngứa vùng da đầu (20,83%), đỏ da (16,67%), nhức đầu (8,33%), co thắt hoặc co giật cơ mặt (4,17%). Các triệu chứng này mất đi nhanh tróng khi điều chỉnh cường độ kích thích và không để lại di chứng gì.

* Kết luận chung:

- Kết quả nghiên cứu ghi nhận liệu pháp kích thích từ xuyên sọ kết hợp với hóa dược làm tăng tỷ lệ đáp ứng trên thang điểm trầm cảm beck (BDI) sau tuần đầu tiên (OR=61,714) và gia tăng hiệu quả đáp ứng sau 2 tuần điều trị (OR=11,294). Cơ bản bệnh nhân đạt hiệu quả điều trị sau 3-4 tuần.

 - Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ kết hợp với hóa dược làm tăng tỷ lệ thuyên giảm nhanh các triệu chứng trầm cảm ngay tuần đầu tiên điều trị.

- Nghiên cứu ghi nhận được tính an toàn, dung nạp tốt của kỹ thuật TMS trong điều trị bệnh nhân trầm cảm.

Kết quả nghiên cứu mở ra hướng mới điều trị bệnh nhân trầm cảm. Tạo cơ sở để có thể xây dựng phác đồ điều trị bằng kích thích từ xuyên sọ đối với các rối loạn tâm thần. Tuy nhiên nghiên cứu có một số hạn chế do cỡ mẫu còn nhỏ. Chúng tôi xin kiến nghị thực hiện mở rộng nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn.

                                                                                                                                                   BSCKI. Phùng Trung Quân.

Tài liệu tham khảo: 1. Trần Văn Cường (2002), Điều tra dịch tễ lâm sàng một số bệnh tâm thần thường gặp ở các vùng kinh tế - xã hội khác nhau ở nước ta hiện nay, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp bộ - Bệnh viện Tâm thần trung ương 1,tr42-43,80. 2. Tô Thanh Phương (2017 - 2019), "Điều trị trầm cảm không dùng thuốc bằng kỹ thuật kích thích từ xuyên sọ" và Quy trình Kích thích từ xuyên sọ điều trị rối loạn trầm cảm. 3. Báo cáo tổng kết các năm 2015, 2018, 2019, 2020, 2021, Bệnh viện Tâm Thần Yên Bái. 4. Quyết định 2058/QĐ-BYT ngày 14/5/2020 của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp”. 5. Quyết định 4469/QĐ-BYT ngày 28/10/2020 của Bộ Y tế Về việc ban hành “Bảng phân loại quốc tế mã hoá bệnh tật, nguyên nhân tử vong ICD-10” và “Hướng dẫn mã hoá bệnh tật theo ICD-10” tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”. Nghị định 07/2021/NĐ-CP ngày 27/01/2021 Quy định chuẩn nghèo đa chiều giai đoạn 2021 - 2025.                           https://wikivi.icu/wiki/Transcranial_magnetic_stimulation; https://fr.wikipedia.org/wiki/Stimulation_magn%C3%A9tique_transcr%C3%A2nienne