TRIỆU CHỨNG - CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG KINH

TRIỆU CHỨNG - CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG KINH

 

I. TRIỆU CHỨNG.

1. Cơn động kinh toàn bộ (động kinh cơn lớn )

Một cơn động kinh đươc gọi là toàn bộ khi các biểu hiện lâm sàng và trên điện não đồ chứng tỏ có liên quan tới một sự phóng lực quá mức và lan rộng của các tế bào thần kinh ở vỏ não hoặc ở vùng dưới võ não của hai bán cầu não.

Các cơn động kinh toàn bộ thường có những đặc điểm sau:

1.1. Trên lâm sàng:

Cơn khởi đầu đột nhiên, bất cứ nơi nào, lúc nào (do đó còn gọi là “động kinh đột quỵ”)

Cơn co giật diễn biến qua ba giai đoạn trong vòng 5 phút:

- Giai đoạn co (20 giây): bệnh nhân đột nhiên hôn mê (còn gọi là “động kinh hôn mê”), đồng thời toàn thân cứng (mình uốn ván, cánh chi duỗi, cẳng chi gấp, mắt nhắm nghiền, hàm nghiến chặt) và ngã xụp (đập mặt hoặc lưng xuống). Các cơ hô hấp và dây thanh co nên bệnh nhân kêu một tiếng rồi ngừng thở, mặt dần dần xanh xám. Lúc này tim đập nhanh và mạmh.

- Giai đoạn giật (40 giây): hiện tượng co bị ngắt quãng bởi hiện tượng doãi (như sóng thuỷ triều) ; co doãi kế tiếp thành hiện tượng giật. Mới đầu giật lẻ tẻ, rải rác, chớp nhoáng ở mí mắt, mép, miệng ngay trong giai đoạn đầu chừng 5 giây sau đột quỵ; sau đó dần dần dồn dâp, phối hợp lan toả. Toàn thân co doãi kế tiếp, giật nhịp nhàng, cân đối; hàm giât có thể cắn vào lưỡi thập thò.

- Giai đoạn doãi (1 phút): hiện tượng doãi lan toả. Toàn bộ bệnh nhân liệt nhẽo, vẫn hôn mê, nằm sóng sượt, thở khò khè bọt rãi ứ ở mép có thể vấy máu hồng, cơ thắt bàng quang cũng doãi nên bệnh nhân tiểu tiện ra trong quần.

- Giai đoạn hồi phục (3 phút): bệnh nhân mở mắt; ú ớ, quờ quạng với tình trạng ý thức u ám (trạng thái hoàng hôn), có thể có động tác tự động (lóp ngóp bò dậy, chạy đi …) rồi dần dần ý thức hồi phục.

- Sau cơn: bệnh nhân rất mỏi mệt, thường lăn ra ngủ vài giờ. Khi tỉnh lại không nhớ cơn (vì trong cơn đã bị hôn mê mất ý thức), có thể nhức đầu, choáng váng.

1.2. Trên bảng ghi điện não:

Thấy xuất hiện các kịch phát toàn bộ hai bán cầu một cách đồng thì và cân xứng.

Sự phóng lực của tế bào thần kinh gây nên các cơn động kinh nói trên có thể xuất xứ ngay lập tức từ hai bán cầu hoặc cũng có thể khởi đầu từ một phần nào đó của một bên bán cầu rồi sau đó mới lan ra toàn bộ não. Vì vậy người ta phân biệt các cơn dộng kinh toàn bộ nguyên phát và các cơn động kinh cục bộ toàn bộ hoá thứ phát.

Điện não đồ trong cơn toàn bộ cho thấy các phóng lực dạng nhọn, nhọn – sóng, nhiều nhọn sóng hai bên , đồng thì và dối xứng trên hai bán cầu đại não. Còn trong cơn cục bộ, sự phóng lực kịch phát ưu thế hoặc ban đầu ưu thế ở một vùng giới hạn trên cấu trúc vỏ não (ổ động kinh) sau đó lan ra một phần hoặc toàn bộ bán cầu, có khi cả hai bên tạo nên sự toàn bộ hoá thứ phát của cơn động kinh.

1.3. Tiến triển:

 Động kinh có khuynh hướng chu kỳ tái phát, nếu không điều trị cơn sẽ ngày một nhiều, một nặng thêm, dẫn đến những thể tiến triển trầm trọng như động kinh tiếp diễn, động kinh kế tiếp, động kinh liên tục (trạng thái động kinh).

2. Động kinh cơn nhỏ:

Đặc điểm chủ yếu của loại động kinh này là những cơn với một hiện tượng đơn chứng, xảy ra trong chớp nhoáng, gặp ở trẻ em tức là trước tuổi dậy thì. Những cơn đó là những cơn động kinh toàn bộ.

2.1. Trên lâm sàng:

Có hai bệnh cảnh điển hình

- Vắng ý thức: bệnh nhân đột nhiên thoáng mất ý thức, người ngây, mặt tái, trong một vài giây rồi lại tiếp tục lời nói hay hoạt động bỏ dở mà không hề biết rằng bản thân vừa có một cơn bệnh. Các cơn đó có thể xảy ra hàng chục lần trong ngày.

- Giật cơ hai bên: Hai tay bệnh nhân co duỗi chớp nhoáng trong vài phần trăm giây, rồi doãi gấp, vật đang cầm trong tay bị tung ra. Vì co duỗi quá nhanh cho nên trên lâm sàng chỉ thấy hiện tượng doãi gấp. Tuy nhiên có khi thấy thêm hiện tượng đầu gục, chân quỵ do đó còn có tên gọi là “cơn không động tác”.

2.2. Tiến triển:

Động kinh nhỏ thường thường không tồn tại quá tuổi dạy thì. Như vậy, trước tuổi dậy thì hoặc có cơn động kinh cơn nhỏ thuần tuý hoặc đã có thêm động kinh cơn lớn nếu trước đã có, hoặc không còn hiện tượng động kinh.

3. Cơn động kinh cục bộ:

Một cơn động kinh được gọi là cục bộ khi các biểu hiện lâm sàng và trên điện não đồ chứng tỏ có liên quan tới một sự phóng lực quá mức của một phần của các tế bào thần kinh ở vỏ não hoặc ở vùng dưới vỏ não tại một bên bán cầu não.

Các cơn động kinh cục bộ thường có những đặc điểm sau:

- Động kinh cục bộ mang tên nơi khu trú hoặc chức năng của nơi đó. Ví dụ: kích thích diện vận động có tên là động kinh hồi trước - giữa hoặc động kinh vận động. Ngay từ cơn đầu hoặc sau một cơn phát triển, kích thích có khuynh hướng lan tràn, phát tán khắp bán cầu não cùng tên (gây cơn co giật nửa người), rồi đến hai bên (động kinh cục bộ trở thành toàn bộ hoá). Như:

* Động kinh vận động

Hồi trán lên, cùng với thuỳ nhỏ cạnh giữa, hợp thành hồi trước giữa (nằm trước rãnh Rolando) là diện vận động cơ thể, nơi bắt nguồn của bó tháp. Mỗi điểm trên hồi phụ trách một cơ nhất định.

* Động kinh tâm thần - vận động

Còn gọi là động kinh (thuỳ) thái dương, gồm 2/3 các trường hợp động kinh.

 

II. CHẨN ĐOÁN.

Chẩn đoán động kinh chủ yếu là một chẩn đoán lâm sàng và như vậy phải dựa trên hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng toàn diện để có thể đặt chẩn đoán quyết định, chẩn đoán thể bệnh và chẩn đoán nguyên nhân. Xuất phát từ chẩn đoán lâm sàng sẽ đề ra các xét nghiệm cận lâm sàng để xác định chẩn đoán khu trú và chẩn đoán về lâm sàng cần phân biệt các cơn động kinh với:

- Các cơn có biểu hiện thần kinh nhưng không phải do não, như các cơn tê-ta-ni;

- Các cơn không phải là động kinh, như cơn nhức đầu (kiểu nhức nửa đầu migaine) hoặc các cơn thiếu oxy não ví dụ như cơn ngất hoặc cơn đột quỵ ;

- Các cơn loạn thần kinh chức năng do căn nguyên tâm lý, ví dụ cơn hysteria…

Điện não đồ của động kinh có một số đặc điểm bất thường. Trong cơn động kinh trên bản điện não thấy xuất hiện các phóng lực kịch phát, nhọn, nhọn - sóng rất điển hình.  Ghi điện não ngoài cơn hoặc giữa các cơn thường thấy nhiều biến đổi: Một phần là các cơn kịch phát, nhọn hoặc nhọn - sóng ; phần khác là một hoạt động nền không bình thường. Một điều đáng chú ý là bản ghi điện não ở bệnh nhân động kinh có thể vẫn bình thường. Tuy nhiên không bao giờ chỉ một mình việc ghi điện não có thể khẳng định được chẩn đoán.

 

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc.

- Chỉ điều trị khi đã xác định chắc chắn loại cơn  (theo các bảng phân loại).

- Nếu chỉ có cơn trên điện não (cơn dưới lâm sàng) thì không chẩn đoán động kinh và không điều trị. Chúng ta điều trị bệnh nhân chứ không điều trị bản điện não.

- Chọn các thuốc đặc trị cho từng loại cơn theo thứ tự ưu tiên.

- bao giờ cũng bắt đầu bằng liệu trình một thuốc, dùng liều thấp ít ngày đầu, tăng dần đạt tới liều tác dụng (cắt được cơn), sau đó duy trì liều đó hàng ngày suốt 3 - 5 năm không bỏ thuốc ngày nào tính từ thời điểm cắt cơn.

- Khi liều một thuốc đã cao mà không cắt được cơn thì phải đổi thuốc nhưng không được bỏ đột ngột thuốc cũ. Phải giảm dần thuốc cũ và tăng dần thuốc mới, cuối cùng chỉ còn một loại thuốc mới.

- Nếu liệu trình một thuốc qua các loại thuốc khác nhau mà vẫn không cắt được cơn thì tiến hành liệu trình nhiều thuốc, thường là 2 loại, ít khi 3 loại. Nếu đã dùng 3 loại mà vẫn còn cơn thì đó là các loại cơn kháng thuốc, nên quay về liệu trình 2 thuốc và liều thấp để giảm độc cho bện nhân và xét lại từ đầu khâu chẩn đoán, chọn thuốc sai sót, hoặc do bệnh nhân không chấp hành quy tắc điều trị (tự bỏ thuốc, uống rượu, sinh hoạt thất thường …).

- Theo dõi biến chứng của thuốc, định kỳ kiểm tra chức năng gan, thận. Trên thực tế, ngoài hiện tượng dị ứng thuốc rất hiếm các tai biến phải ngừng thuốc nếu dùng đúng liều trong phạm vi cho phép.

Với điều kiện hiện nay, các loại thuốc rất phong phú, tỷ lệ khống chế các cơn động kinh đạt 70% các trường hợp, 30% kháng thuốc.

Các trường hợp kháng thuốc phải chỉ định chụp CHT, 50% tìm thấy nguyên nhân để điều trị.

1.1.Chế độ sinh hoạt: thức ngủ đúng giờ để huấn luện bộ não hoạt động nề nếp. tránh các công việc phải làm trên cao, dưới nước, gần lửa, cấm lái tàu xe đề phòng cơn lên bất thường gây tai nạn. tránh làm việc ngoài nắng chói gây kích thích thị giác và ra nhiều mồ hôi nhiều làm mất nước điện giải. Tránh nhịn đói bị hạ đường huyết. Tuyệt đối kiêng rượu, dù là rượu xoa bóp ngoài da, kể cả nước hoa có nồng độ cồn cao.

1.2.Khi nào thì ngừng thuốc? đã dùng thuốc cắt được cơn 2,5 - 5 năm kể từ cơn cuối cùng. Không ngừng thuốc đột ngột mà phải giảm dần liều, mỗi quý giảm 1/4 liều hàng ngày rồi bỏ hẳn nếu không tái phát. Đối với bệnh nhân dùng thuốc lên cơn thưa, điện não bình thường, việc ngừng thuốc thường đạt kết quả tốt. Nếu chỉ có điện não bất thường không có cơn lâm sàng thì cũng có thể ngừng thuốc.

Sau khi ngừng thuốc một số người có thể lên cơn, buộc phải dùng lại thuốc , có khi suốt đời.

2. Thuốc

*Các thuốc kháng động kinh thường dùng, liều và cách sử dụng.

 

Tên thuốc kháng động kinh	Cho trẻ em (mg/kg cân nặng/ngày	Cho người lớn (mg/kgcân nặng/ngày	Lần chia uống mỗi ngày
Phenobacrbital	3 – 4 mg/kg	2 – 3 mg/kg	1 – 2
Primidon	15 – 20 mg/kg	10 – 15 mg/kg	2 - 3
Phenytoin	4 – 5 mg/kg	3 – 4 mg/kg	1 – 2
Carbamazepin	15 – 20 mg/kg	10 – 15mg/kg	2 - 4
Valproat	25 – 35 mg/kg	20 – 25 mg/kg	1 – 3
Diazepam	1 mg/kg nhũ nhi 0,8 mg/kg trẻ lớn	0,5 mg/kg	1 - 2